Bạn có đang phải trả giá cho những sai lầm? Hệ thống của chúng tôi giảm thiểu lỗi tới 94%.

Tôi liên tục thấy vấn đề tương tự ở các xưởng sản xuất và ở các nhóm dịch vụ. Sai lầm không chỉ là vấn đề chất lượng. Họ ăn tiền, thời gian và lòng tin. Một nhãn sai. Một lần kiểm tra mô-men xoắn bị bỏ lỡ. Một khoảng trống trong một bàn giao. Công việc có vẻ nhỏ bé. Dự luật thì không. Tôi không bắt đầu bằng cách đổ lỗi cho những người trực tuyến. Tôi bắt đầu bằng cách nhìn vào hệ thống xung quanh họ. Tôi hỏi bốn câu hỏi: - Khiếm khuyết bắt đầu từ đâu? - Nó bị bắt ở đâu? - Bước nào phụ thuộc vào trí nhớ? - Bước nào bị ngắt khi tốc độ nhanh hơn? Quan điểm đó làm thay đổi công việc. Mục tiêu không phải là tạo thêm áp lực. Mục tiêu là có ít cơ hội mắc lỗi hơn. Tôi sử dụng một con đường đơn giản. Lập bản đồ dòng chảy. Tôi viết ra từng bước từ đầu đến cuối. Tôi đánh dấu những chỗ có thể mắc lỗi. Tôi cũng đánh dấu những chỗ mà lỗi có thể lan rộng. Sửa nguồn. Nếu một bộ phận có thể được đặt sai cách, tôi sẽ thay đổi hướng dẫn, vật cố định hoặc bố cục. Nếu nhãn có thể lẫn lộn, tôi tách riêng phần lưu trữ và làm cho sự khác biệt dễ nhận thấy. Kiểm tra sớm. Tôi không chờ đợi cho đến khi kết thúc. Việc kiểm tra nhanh tại thời điểm làm việc sẽ phát hiện ra các vấn đề trước khi phế liệu phát triển. Sử dụng một tiêu chuẩn rõ ràng. Tôi giữ hướng dẫn công việc ngắn gọn. Một trang dài sẽ bị bỏ qua. Một trang ngắn có ảnh, mẫu và quy tắc đạt hoặc không đạt rõ ràng sẽ được sử dụng. Theo dõi cùng một lỗi mỗi ngày. Tôi muốn một biểu đồ, một chủ sở hữu, một hành động. Nếu lỗi tương tự xuất hiện trở lại, tôi không giấu nó trong báo cáo mới. Tôi khắc phục nguyên nhân. Tôi đã thấy điều này trên một dây chuyền đóng gói liên tục gửi các nhãn hỗn hợp. Nhóm đang kiểm tra lại các hộp vào cuối ca nhưng vẫn có sai sót. Chúng tôi chuyển séc sang bảng tải, thêm dấu màu và cung cấp cho nhân viên hướng dẫn hai dòng kèm theo ảnh mẫu. Tỷ lệ lỗi giảm mạnh. Trong một trường hợp, lỗi lặp lại giảm 94% sau khi quá trình thay đổi. Kết quả đó không đến từ áp lực. Nó đến từ việc loại bỏ ma sát. Nếu tôi phải đối mặt với sự mất mát tương tự một lần nữa, tôi sẽ không theo đuổi mười vấn đề cùng một lúc. Tôi sẽ chọn một lỗi gây tốn kém nhất, theo dõi nó đến điểm bắt đầu và thay đổi bước đó trước tiên. Sửa chữa nhỏ, thực hiện sát với công việc, tiết kiệm được nhiều hơn những lời hứa hẹn lớn lao. Nếu nhóm của bạn cảm thấy mệt mỏi với việc làm lại, tôi sẽ bắt đầu với một lỗi, một dòng, một tiêu chuẩn rõ ràng. Đó là nơi chất thải bắt đầu co lại.

Tôi từng gặp vấn đề tương tự hàng tuần: bỏ sót chi tiết, nhập sai, sửa lỗi chậm và khiến khách hàng thất vọng. Phần khó khăn không phải là bản thân công việc. Phần khó khăn nhất là những lỗi nhỏ cứ lặp đi lặp lại. Một con số sai. Một trường bị bỏ qua. Một sự chuyển giao không rõ ràng. Mỗi lần trượt trông có vẻ nhỏ nhưng lại ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Đó là lý do tôi thay đổi cách làm việc. Tôi ngừng cố gắng “làm việc nhanh hơn” và bắt đầu cố gắng làm cho công việc dễ kiểm tra hơn. Sự thay đổi đó đã tạo nên sự khác biệt thực sự. Trong một quy trình nhóm mà tôi đã giúp đánh giá, nhật ký lỗi đã giảm 94% sau khi chúng tôi dọn dẹp các bước và loại bỏ phỏng đoán. Quan điểm của tôi rất đơn giản: hầu hết các lỗi không đến từ sự lười biếng. Chúng đến từ tình trạng lộn xộn, kiểm tra yếu và có quá nhiều cơ hội để bỏ lỡ điều gì đó. Đây là những gì đã làm việc cho tôi. 1. Tôi đã làm rõ từng bước. Tôi đã viết toàn bộ luồng nhiệm vụ trên một trang. Không phải là một tài liệu dài. Chỉ là một con đường sạch sẽ từ đầu đến cuối. Khi tôi có thể nhìn thấy từng bước, tôi có thể thấy mọi người đang mắc kẹt ở đâu. Tôi cũng có thể thấy sai lầm tương tự cứ lặp đi lặp lại ở đâu. 2. Tôi loại bỏ công việc lặp đi lặp lại. Tôi nhận thấy rằng thông tin tương tự đã được gõ ba lần. Đó là một vấn đề. Mỗi lần nhập thêm lại cho tôi thêm một cơ hội để phạm sai lầm. Tôi đã cắt nó xuống. Một nguồn sự thật. Một nơi để cập nhật. Ít trôi hơn. Ít nhầm lẫn hơn. 3. Tôi đã thêm kiểm tra nhanh vào đúng điểm. Tôi không đợi đến cuối mới bắt lỗi. Tôi đã thêm một đánh giá ngắn ngay sau bước mong manh nhất. Điều đó đã cứu tôi khỏi việc khắc phục vấn đề tương tự sau này. Một tấm séc nhỏ vào đúng thời điểm sẽ có tác dụng tốt hơn một tấm séc lớn sau khi thiệt hại đã xảy ra. 4. Tôi đã sử dụng nhãn đơn giản. Tôi đã đổi những cái tên không rõ ràng thành những cái tên đơn giản. Nếu một trường có nội dung “Giới thiệu khách hàng”, tôi đã đổi nó thành “ID khách hàng”. Nếu nhiệm vụ có nội dung “Xem lại gói”, tôi đã đổi nó thành “Kiểm tra chi tiết đơn hàng”. Nhóm hiểu mọi thứ nhanh hơn. Các câu hỏi đã đi xuống. Sai lầm cũng vậy. 5. Tôi giữ một quy tắc ngắn cho mỗi nhiệm vụ. Quy tắc dài bị bỏ qua. Tôi viết những quy tắc ngắn gọn mà mọi người có thể nhớ được khi làm việc. Ví dụ: “Kiểm tra tên, số và ngày trước khi gửi.” Dòng đó rất dễ sử dụng. Nó cũng phù hợp với cách mọi người thực sự làm việc dưới áp lực. Tôi đã học được điều gì đó hữu ích từ điều này. Mọi người làm tốt hơn khi quá trình này giúp ích cho họ. Họ không cần thêm áp lực. Họ cần ít chỗ để trượt hơn. Một ví dụ đơn giản đến từ một nhóm bán hàng nhỏ mà tôi đã làm việc cùng. Đơn đặt hàng được nhập bằng tay và các lỗi tương tự liên tục xuất hiện trong tên khách hàng và phiếu giao hàng. Chúng tôi đã thực hiện ba thay đổi: một biểu mẫu, một điểm đánh giá, một bộ nhãn rõ ràng. Đội bóng không thay đổi chỉ sau một đêm. Tuy nhiên, số lần sửa chữa giảm nhanh và công việc hàng ngày trở nên nhẹ nhàng hơn. Đó là phần tôi quan tâm nhất. Kết quả tốt hơn không phải lúc nào cũng có nghĩa là làm được nhiều hơn. Họ thường đến từ việc làm ít hơn nhưng làm việc đó một cách cẩn thận. Nếu phải tóm tắt bài học của riêng mình, tôi sẽ nói thế này: quy trình rõ ràng, ngôn ngữ rõ ràng và một lần kiểm tra thông minh có thể tiết kiệm rất nhiều công việc sửa chữa sau này. Ngày nay tôi vẫn sử dụng phương pháp đó. Nó giữ cho công việc của tôi gọn gàng. Nó giữ cho nhóm tập trung. Nó mang lại cho khách hàng trải nghiệm mượt mà hơn.

Tôi từng nghĩ khuyết điểm chỉ là một khuyết điểm nhỏ. Thiếu dấu, lỏng seal, sai kích thước, góc bị hư. Trong công việc hàng ngày, những vấn đề nhỏ này có thể tiêu diệt cả một nhóm. Mọi người dừng việc họ đang làm. Lệnh chờ. Người quản lý kiểm tra cùng một mục hai lần. Có người gói nó lại. Một người khác viết báo cáo. Công việc không tiến triển và sai lầm tương tự thường xuyên quay trở lại. Tôi học được rằng vấn đề thực sự không phải chỉ là khiếm khuyết. Vấn đề thực sự là thói quen theo đuổi cùng một khuyết điểm hết lần này đến lần khác. Bây giờ khi tôi nhìn vào một khuyết điểm, tôi không bắt đầu bằng việc đổ lỗi. Tôi bắt đầu với quá trình này. Tôi hỏi một câu: điều này bắt đầu từ đâu? Nếu sản phẩm có nhãn xấu, tôi kiểm tra cuộn nhãn, cài đặt máy, góc nhìn của công nhân và bước đóng gói. Nếu tệp dịch vụ khách hàng có dữ liệu sai, tôi sẽ kiểm tra biểu mẫu, bàn giao và mục nhập hệ thống. Sự khiếm khuyết chỉ là kết quả. Nguồn thường sớm hơn một bước. Cách suy nghĩ này giúp tiết kiệm rất nhiều công sức. Tôi nhớ một công việc đóng gói mà các hộp liên tục bị trả lại vì nhãn nằm hơi cong. Nhóm tiếp tục loại bỏ và thay thế nhãn. Công việc đó có vẻ bận rộn nhưng lại không giải quyết được vấn đề. Tôi đứng gần hàng và quan sát quá trình một lúc. Cuộn nhãn được đặt quá thấp nên mỗi lần công nhân phải kéo nhãn bằng tay. Chuyển động nhỏ đó đã gây ra sự thay đổi. Chúng tôi đã thêm một khối hướng dẫn đơn giản. Không có thay đổi lớn. Không có cuộc họp dài. Tỷ lệ sai sót giảm xuống và nhóm ngừng lãng phí công sức vào cùng một vấn đề. Đó là lý do tại sao tôi tin rằng những cách sửa chữa đơn giản thường hiệu quả hơn là nói chuyện nặng nề. Tôi thích sử dụng một phương pháp ngắn khi xuất hiện lỗi: Tôi thu thập một mẫu rõ ràng. Tôi viết ra những gì tôi thấy chứ không phải những gì tôi đoán. Tôi kiểm tra bước này trước khi lỗi xuất hiện. Tôi hỏi người điều hành cảm thấy điều gì khác biệt. Tôi thử nghiệm một thay đổi nhỏ. Tôi xem kết quả. Điều này giữ cho công việc sạch sẽ. Nó cũng giúp mọi người nói chuyện cởi mở hơn, vì họ thấy rằng tôi muốn sự thật chứ không phải lời bào chữa. Một danh sách kiểm tra cũng giúp ích nhiều hơn nhiều người mong đợi. Một danh sách kiểm tra ngắn trước khi đóng gói, trước khi vận chuyển hoặc trước khi bàn giao cuối cùng có thể sớm phát hiện được những vấn đề nhỏ. Tôi đã thấy các nhóm giảm thiểu các lỗi lặp lại chỉ bằng cách kiểm tra các điểm giống nhau hàng ngày: kích thước, con dấu, nhãn, số lượng, hình thức. Danh sách không cần phải dài. Nó cần phải phù hợp với công việc. Tôi cũng nghĩ các đội nên lưu giữ một bản ghi lỗi đơn giản. Không phải là một tập tin dày mà không ai đọc. Chỉ cần một trang rõ ràng có ngày tháng, loại lỗi, nguyên nhân, cách khắc phục và người kiểm tra nó. Sau một vài tuần, các mẫu hình sẽ xuất hiện. Một máy tạo ra cùng một nhãn hiệu. Một ca bỏ lỡ cùng một bước. Một nhà cung cấp gửi một bộ phận yếu. Khi tôi có thể nhìn thấy khuôn mẫu, tôi có thể hành động nhanh hơn. Đây là nơi nhiều đội mất năng lượng. Họ coi mỗi khiếm khuyết như một sự kiện mới. Tôi thì không. Tôi coi khuyết điểm như tín hiệu. Một khiếm khuyết cho tôi biết rằng một bước cần được chăm sóc nhiều hơn. Lỗi lặp đi lặp lại cho tôi biết rằng bước này cần thay đổi. Một khiếm khuyết xuất hiện ở một số công việc cho tôi biết quy trình này cần được xem xét kỹ hơn. Tôi cũng nghĩ rằng việc đưa ra một ví dụ rõ ràng trong quá trình đào tạo sẽ giúp ích. Nếu một công nhân mới nhìn thấy bức ảnh của bộ phận tốt và bộ phận xấu đặt cạnh nhau thì sự khác biệt là điều dễ hiểu. Nếu tôi giải thích cùng một điểm bằng nhiều từ, thông điệp sẽ yếu đi. Mọi người học nhanh hơn khi tôi giữ nó trực tiếp. Tôi đã thấy điều này trong một xưởng nhỏ sản xuất hộp theo yêu cầu. Đội gặp vấn đề với các quả phạt góc bị dập. Lúc đầu, cuối cùng họ liên tục thay thế những chiếc hộp bị hư hỏng. Việc đó tốn rất nhiều công sức. Sau khi kiểm tra đơn giản, họ phát hiện các thùng carton được xếp chồng lên nhau quá cao gần khu vực chất hàng. Lớp dưới cùng chịu áp lực. Họ đã thay đổi quy tắc xếp chồng và thêm một không gian đệm nhỏ. Thiệt hại giảm bớt và nhóm tốn ít năng lượng hơn cho công việc sửa chữa. Đó là kiểu thay đổi mà tôi thích. Nhỏ, rõ ràng và dễ bảo quản. Tôi không muốn công việc giống như một vòng lặp sửa chữa cùng một thứ. Tôi muốn cả đội di chuyển ít ma sát hơn. Khi tôi tập trung vào nguồn, sử dụng các biện pháp kiểm tra đơn giản và ghi lại mẫu, các lỗi sẽ không còn xảy ra trong ngày nữa. Đó là cách tôi xử lý lỗi hiện nay: tìm nguồn, sửa bước, giữ quy trình ổn định.

Tôi đã học được rằng những sai lầm nhỏ không tồn tại lâu dài. Một con số sai trong báo giá, một chi tiết bị bỏ sót trong tin nhắn, trả lời khách hàng muộn hoặc kiểm tra sơ sài trước khi hoàn thành nhiệm vụ có thể nhanh chóng trở thành công việc làm thêm. Tôi đã thấy điều này xảy ra trong bán hàng, dịch vụ khách hàng và trong công việc văn phòng hàng ngày. Vấn đề không chỉ là bản thân sai lầm. Vấn đề là phản ứng dây chuyền xảy ra sau đó. Tôi từng nghĩ tốc độ là mục tiêu chính. Tôi muốn trả lời nhanh, gửi nhanh, kết thúc nhanh. Thói quen đó đã tạo ra những vấn đề có thể tránh được. Có lần một khách hàng nhận sai địa chỉ giao hàng vì tôi sao chép ghi chú quá nhanh. Các bưu kiện đã trở lại. Tôi đã phải giải thích sự chậm trễ, sắp xếp một lần gửi mới và dành nhiều thời gian hơn để khắc phục một sự cố đáng lẽ không bao giờ tồn tại. Loại lỗi đó làm tổn hại đến niềm tin hơn nhiều người mong đợi. Điều giúp ích cho tôi bây giờ là một thói quen đơn giản: Tôi sống chậm lại ở thời điểm mà sai lầm thường bắt đầu. Tôi kiểm tra các chi tiết cốt lõi trước khi gửi bất cứ thứ gì. Tên Địa chỉ liên hệ Số tiền Ngày Loại sản phẩm hoặc dịch vụ Yêu cầu đặc biệt Tôi không chỉ dựa vào bộ nhớ. Trí nhớ là nơi bắt đầu của nhiều vấn đề. Tôi cũng giữ tin nhắn của mình ngắn gọn và trực tiếp. Khi tôi viết quá nhiều, tôi dễ dàng bỏ lỡ điểm mấu chốt. Một thông điệp rõ ràng sẽ giúp ích cho tôi và người khác. Nếu tôi cần sự chấp thuận, tôi yêu cầu điều đó bằng một câu rõ ràng. Nếu cần file thì mình đặt tên file rõ ràng. Nếu tôi cần câu trả lời, tôi sẽ nói những gì tôi cần và khi nào tôi cần. Tôi áp dụng thói quen xem lại đơn giản trước khi nhấn gửi. Tôi đọc tin nhắn một lần cho ý nghĩa. Tôi đọc lại lần nữa để tìm số và tên. Tôi nhìn vào tệp đính kèm, liên kết hoặc tên tệp. Tôi kiểm tra xem yêu cầu có phù hợp với mục tiêu không. Việc này mất ít thời gian hơn so với việc sửa lỗi sau này. Tôi cũng học được cách xác nhận điều người khác nói thay vì đoán mò. Khách hàng có thể nói: “Gửi nó cho nhóm của tôi”. Nghe có vẻ đơn giản nhưng nó có thể có nghĩa là ba người khác nhau. Tôi hỏi thêm một câu nữa và tránh cho mình một vấn đề lớn hơn sau này. Một câu hỏi bổ sung đó đã cứu tôi khỏi sự chậm trễ, những câu trả lời giận dữ và nỗ lực lãng phí. Một ví dụ thực tế vẫn còn trong tâm trí tôi. Một cửa hàng nhỏ đã gửi một đơn hàng với sai một mã mặt hàng. Nhóm đã nhận thấy lỗi trước khi vận chuyển và sửa nó. Chỉ một lần kiểm tra đó đã tránh được việc trả lại, vận chuyển thêm và một chuỗi email dài. Bài học rất đơn giản. Một vài phút kiểm tra có thể tiết kiệm rất nhiều thời gian và tiền bạc. Tôi cũng ghi lại những lỗi lặp đi lặp lại. Nếu tôi mắc cùng một lỗi hai lần, tôi không trách ngày đó. Tôi nhìn vào quá trình này. Hình thức có rõ ràng không? Mẫu có lộn xộn không? Tôi có vội vàng chuyển giao không? Có phải tôi đã bỏ qua một bước vì bận không? Thói quen đó làm thay đổi cách tôi làm việc. Tôi ngừng coi sai lầm là sự kiện ngẫu nhiên. Tôi bắt đầu nhìn thấy các khuôn mẫu. Quy tắc của riêng tôi rất dễ thực hiện: - chậm lại trước khi gửi - xác nhận các chi tiết quan trọng - sử dụng danh sách kiểm tra cho các nhiệm vụ lặp lại - ghi chú ở nơi tôi có thể tìm thấy nhanh - xem lại kết quả sau khi nhiệm vụ kết thúc. Các bước này không cầu kỳ. Chúng rất đơn giản. Đó là lý do tại sao họ làm việc. Tôi cũng nghĩ sẽ hữu ích khi chấp nhận rằng làm việc cẩn thận là một phần của dịch vụ tốt. Một số người cho rằng sự thận trọng sẽ làm họ chậm lại. Tôi thấy nó khác. Làm việc cẩn thận sẽ bảo vệ thời gian của tôi, thời gian của khách hàng và danh tiếng của tôi. Nó giữ cho những vấn đề nhỏ không phát triển thành những vấn đề lớn hơn. Khi tôi mắc lỗi sớm, tôi không coi đó là khoảnh khắc may mắn. Tôi coi nó như một thói quen có ích. Đó là cách tôi làm việc bây giờ. Tôi cố gắng giảm thiểu những lỗi nhỏ trước khi chúng trở thành chi phí lớn hơn và tôi đưa ra lựa chọn đó hàng ngày.

Tôi đã gặp đi gặp lại cùng một vấn đề: nội dung nhìn thoáng qua có vẻ ổn, sau đó lại mắc phải những lỗi nhỏ. Một lời tuyên bố nghe có vẻ quá mạnh mẽ. Một câu có vẻ lộn xộn. Một trang có vẻ khó quét. Loại kết quả đó có thể nhanh chóng làm tổn hại đến niềm tin và có thể khiến thương hiệu cảm thấy bất cẩn. Tôi muốn một hệ thống giúp đầu ra sạch sẽ và an toàn mà không khiến công việc trở nên nặng nề. Điều đó có nghĩa là các quy tắc rõ ràng, ngôn ngữ đơn giản và quy trình đánh giá giúp phát hiện những điểm yếu trước khi có bất kỳ điều gì xảy ra. Tôi thích những hệ thống giúp mọi người viết tốt hơn chứ không phải những hệ thống chôn vùi họ trong tiếng ồn. Cách tiếp cận của tôi bắt đầu bằng ngôn ngữ. Tôi giữ thông điệp rõ ràng. Tôi loại bỏ các từ thừa. Tôi chọn một ý cho một đoạn văn. Khi một câu cố gắng làm quá nhiều, tôi chia nó ra. Khi một cụm từ có vẻ mơ hồ, tôi sẽ làm cho nó cụ thể. Người đọc không cần phải đoán xem tôi muốn nói gì. Tôi cũng luôn thực hiện kiểm tra an toàn ngắn gọn tại chỗ. 1. Tôi xem xét mọi khiếu nại và hỏi: “Tôi có thể hỗ trợ điều này không?” 2. Tôi loại bỏ những từ nghe quá mạnh hoặc quá rộng. 3. Tôi kiểm tra dòng chảy, khoảng cách và ngắt dòng để trang luôn dễ đọc. 4. Tôi đọc lại nó một lần nữa từ quan điểm của khách hàng. Bước cuối cùng đó quan trọng hơn mọi người nghĩ. Tôi đã từng làm việc với một cửa hàng trực tuyến nhỏ bán đồ dùng văn phòng. Các trang sản phẩm của họ chứa đầy những từ ngữ hỗn hợp. Một số dòng quá khuyến mại. Một số dòng quá mỏng. Nhóm đã phải chỉnh sửa nhiều lần. Chúng tôi đã thay đổi thiết lập. Chúng tôi sử dụng các đoạn văn ngắn, thông tin sản phẩm rõ ràng và danh sách phê duyệt đơn giản. Các trang trở nên dễ quản lý hơn và nhóm tốn ít năng lượng hơn để khắc phục các vấn đề tương tự. Tôi cũng quan tâm đến khả năng hiển thị tìm kiếm, nhưng tôi không theo đuổi nó một cách suông. Các trang tìm kiếm hoạt động tốt hơn khi văn bản dễ đọc, dễ quét và dễ tin cậy. Xóa tiêu đề giúp đỡ. Trợ giúp từ khóa tự nhiên. Câu trả lời trực tiếp giúp đỡ. Nếu một trang vẫn hữu ích từ trên xuống dưới thì người đọc sẽ ở lại với nó lâu hơn. Đó là loại tín hiệu tôi muốn. Đầu ra sạch không chỉ là về phong cách. Đầu ra an toàn không chỉ có nghĩa là thận trọng. Cùng nhau, họ tạo ra một con đường suôn sẻ hơn cho thương hiệu và một con đường êm ả hơn cho nhóm. Đó là lý do tại sao tôi thích một hệ thống giữ cho thông điệp đơn giản, kiểm tra các điểm rủi ro và dành chỗ cho sự đánh giá thực sự của con người. Chúng tôi có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực Công nghiệp. Liên hệ với chúng tôi để được tư vấn chuyên nghiệp:longteou: fiona@lontoumachine.com/WhatsApp 18262164687.

Shigeo Shingo 1986 Kiểm tra nguồn kiểm soát chất lượng bằng không và hệ thống Poka Yoke W Edwards Deming 1986 Thoát khỏi khủng hoảng Taiichi Ohno 1988 Hệ thống sản xuất Toyota vượt xa sản xuất quy mô lớn James P Womack và Daniel T Jones 1996 Tư duy tinh gọn Loại bỏ lãng phí và tạo ra sự giàu có cho công ty của bạn Donald G Reinertsen 1997 Quản lý nhà máy thiết kế John Grout 2007 Chứng minh sai lầm trong thiết kế các biện pháp kiểm soát nhằm ngăn ngừa lỗi của con người